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["芜湖市城镇职工生育保险生育登记表"]
["单位名称（盖章）：",null,null,"单位所属区域："]
[null,null,"□市直  □镜湖区  □鸠江区 □弋江区 □三山区 □开发区"]
["职工姓名",null,null,"个人编号"]
["性    别",null,null,"单位编号"]
["身份证号码",null,null,"电    话"]
["以下两行为男职工未就业配偶信息"]
["配偶姓名",null,null,"身份证号码"]
["居 住 地",null,null,"户籍所在地"]
["生殖健康服务证（生育证）编号",null,null,"生殖健康服务发证机构"]
["生殖健康服务证发时间",null,null,"预 产 期"]
["以下两行为申请异地生育的填写"]
["申请异地生育原因"]
["异地生育地市",null,null,"医疗机构"]
["  单位经办人：           联系电话：               申报日期：       年   月   日"]
[]
["审   核（经办机构）：         ",null,null,"       填  单（经办机构）："]
["说明："]
["    1.本表一式二份由用人单位填写，申报须提供以下材料：社保卡（或身份证）原件及复印件、生殖健康服务证原件及复印件。"]
["    2、申报人员为男职工未就业配偶的，还需提供：⑴、配偶身份证原件及复印件；⑵、配偶户口簿原件及复印件；⑶、配偶未就业证明材料：①户籍和居住地均在本市的，不需提供未就业证明，由经办机构直接查询参保信息记录进行确认；②户籍或居住地其中之一不在本市的，以及户籍和居住地均不在本市的，需提供近期外地未参保信息证明（户籍和居住地属同一地的，仅需提供一份）。"]

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